2026年，我国医疗保障基金监管迈入深化整治与长效机制建设并重的关键之年。随着国务院政府工作报告明确提出“坚决打击欺诈骗保”，以及中央纪委国家监委、国家医保局等多部门密集部署，医保基金监管呈现出高压态势持续、手段技术升级、覆盖范围全面、跨部门协同深化的鲜明特征。本文基于近期政策动态与权威数据，系统梳理2026年医保基金专项整治的核心要点与重要数据，以期为行业从业者提供专业参考。

一、监管高压态势延续，多部门协同整治成为常态

       3月5日，李强总理在十四届全国人大四次会议上所作的政府工作报告中，将“坚决打击欺诈骗保”列为重点工作，彰显了国家层面对医保基金安全的高度重视。据国家医保局披露，2021年至2025年的五年间，全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式，累计追回医保资金约1200亿元，体现了前期监管工作的显著成效。

       进入2026年，医保基金监管进一步升级为多部门协同的“组合拳”。1月26日，中央纪委国家监委明确将医保基金管理纳入群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重点领域。紧随其后，1月29日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等九部门联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年工作部署会，传递出监管力度不减、标准不降的明确信号。

       3月3日，市场监管总局也召开会议，强调配合推进医保基金管理等整治任务。值得关注的是，财政部近日印发《〈社会保险基金会计制度〉补充规定》，通过细化科目设置，提升信息颗粒度，为加强基金运行监测与风险预警提供了制度支撑。这一系列动作表明，2026年医保基金监管已形成纪检监察、行政执法、司法联动、财政监督等多维度、全方位的治理格局。

二、飞行检查全面升级，精准化与全覆盖并重

       2月2日，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确年度飞行检查的新模式。与往年相比，2026年飞检呈现三大特点：

       一是形式多样。在常规年度飞检基础上，新增“专项飞检”，聚焦社会关注焦点和群众反映强烈的问题；同时引入“点穴式飞检”，针对大数据筛查异常、举报投诉线索、自费率畸高等机构开展短平快检查，提升监管精准度。

       二是对象明确。年度飞检重点聚焦高风险统筹地区（如基金运行风险高、住院率畸高、支付率异常）、基金使用量大机构、以及骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔等重点专科领域。此外，国家医保局还将适时组织开展专项飞行检查，对线索核查存疑、整改不力的机构进行“回头看”。

       三是覆盖全面。2026年飞检将实现全国所有省份全覆盖，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各类主体，涵盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等所有险种。组织形式上，国家局、省局、市局三级联动、交叉互查，增强了检查的独立性与公正性。特别值得关注的是，今年还将重点对精神类定点医疗机构开展专项飞检，回应社会关切。

三、技术赋能精准监管，追溯码与人工智能深度应用

       2026年，医保监管正从传统人工核查向“大数据+人工智能”智慧监管转型。药品追溯码的全面应用成为打击欺诈骗保的有力武器。按照规定，自2025年7月1日起，全国医保定点医药机构须在销售环节扫码后方可进行医保基金结算；2026年1月1日起，所有医药机构须实现药品追溯码全量采集上传。追溯码的唯一性特征，使其能够精准识别“回流药”、串换药品、空刷套刷等违规行为。国家医保局将持续进行异常线索筛查，并与公安、药监等部门联合开展全链条打击，对职业开药人、药贩子、违规机构等形成有力震慑。

       与此同时，大数据监管模型不断丰富完善。针对DRG/DIP支付方式改革带来的新挑战，探索开发单病种及多病种监管模型，防范高编高套、分解住院等违规行为。依托医保影像云建设，运用“人工智能+影像识别”技术，精准发现植入类耗材异常、虚假检查等问题。此外，“人工智能+病例判读”“人工智能+医保规则”等创新应用，也为过度诊疗、虚假诊疗等问题的识别提供了技术支撑，推动监管关口前移，实现从“事后惩处”向“事前预警、事中干预”转变。

       2026年，医保基金监管正站在新的起点上。